Vyšetření goniometrie a normy rozsahu pohybů

Měření rozsahu pohybů v kloubu (= goniometrie) patří mezi základní vyšetřovací

metody pohybového systému, které jsou využívány nejen v rehabilitaci, ale i v jiných

lékařských oborech (např. ortopedie, traumatologie) nebo v tělovýchovné diagnostice.

V této  práci jsem se zaměřil na goniometrickou metodu SFTR, protože je v odborné literatuře označována jako standardní a jedna z nejčastěji v praxi využívaných metod ke zjištění rozsahu pohybů v kloubu. Pojem standardizace však vyžaduje určitá kritéria (požadavky), ale v odborné

literatuře jsem hodnoty vyjadřující míru standardizace nedohledal.

 Kloubní pohyblivost

Kloubní pohyblivost je obecně definována jako pohybová schopnost vykonávat

pohyb v odpovídajícím rozsahu. Z hlediska oboru rehabilitace pojem „kloubní pohyblivost“ může zahrnovat jak rozsah pohybu v kloubu (range of motion) tak i např. tzv. kloubní hru (joint play), proto je v rámci metody SFTR využíván pojem „rozsah pohybu“ v kloubu. Na rozsahu pohybu v kloubu se podílí řada faktorů:

-anatomické zvláštnosti stavby kloubu (tvar kloubu)

-napětí a rozložení měkkých tkání v okolí kloubu (svaly, kůže, atd.)

-napětí a volnost kloubního pouzdra a vazů

-věk (se zvyšujícím se věkem klesá elasticita vazivového aparátu)

-pohlaví (rozsah pohyblivosti kloubní je zpravidla u mužů menší než u žen)

-aktuální psychický stav (vysoký stupeň psychické tenze má brzdící vliv)

-další faktory (např. zaměstnání, únava, vnější teplota apod.)

Pohyby v kloubu je možné provádět aktivně nebo pasivně. Aktivní rozsah pohybu je

takový, kterého lze dosáhnout v daném kloubu aktivitou příslušných svalů (svalových

skupin). Pasivní rozsah pohybu je vykonáván v daném kloubu působením vnějších sil

(gravitace, terapeut, apod.) a vlivem sníženého napětí měkkých tkání dává informaci o skutečně možném rozsahu pohybu v kloubu.

Základním předpokladem pohybu v kloubu je tzv. kloubní hra (joint play). Jsou to drobné posuny na fyziologické hranici pohybové možnosti kloubu, které jsou malého rozsahu, možné v jednotlivých pohybových osách a které nelze provést aktivně.

Při vyšetření kloubů je hodnocena i kvalita bariéry. „Anatomická bariéra“ je daná především kostními strukturami, je pevná a rigidní. Tato bariéra je vymezena rozsahem pasivního pohybu a při jejím překročení dochází k poškození struktur. „Fyziologická bariéra“ je charakteristická pocitem pružnosti a elasticity. Je vymezena rozsahem aktivního pohybu a dosažení této bariéry se projevuje prvním, minimálním a postupně narůstajícím odporem.

Rozsah pohybu v kloubu je možné rozlišit na fyziologický nebo patologický.

Fyziologický rozsah pohybu odpovídá plnému rozsahu pohybu v kloubu, který je převážně dán anatomickými patologicky nezměněnými strukturami (např. kostní segmenty, měkké tkáně, napětí kloubního pouzdra, atd.). Patologicky může být rozsah pohybu v kloubu změněn buď ve smyslu snížení (hypomobility) nebo zvýšení (hypermobility), a to vlivem patologicky změněných faktorů.

Hypomobilita je stav dočasného nebo trvalého snížení pohybu v kloubu.

Jednou z příčin omezení pohybu v kloubu jsou např. funkční kloubní blokády, které

jsou dávány do úzké souvislosti s poruchami funkce svalů.

Významnou příčinou omezení rozsahu pohybu bez ohledu na etiologii je bolest .

Hypermobilita představuje zvětšený rozsah kloubní pohyblivosti nad fyziologickou

mez. Je výrazem určité kvality vaziva a často bývá spojována se svalovou hypotonií.

Následující hodnocení pohybu v kloubu vychází z pohledu fyzioterapeuta.

Vyšetření aktivních pohybů

-zahrnuje měření rozsahu kloubního pohybu nejen ve smyslu omezení, ale i ve smyslu zvýšení pohyblivosti, kdy vyšetřovaný provádí pohyby sám (aktivně) v plném možném rozsahu. Při provádění pohybu jsou sledovány odchylky, tj. bolest ve vztahu k průběhu pohybu, bolest při určitém pohybu a je prováděno porovnání pohybového rozsahu s druhostrannou končetinou.

K hodnocení rozsahu aktivního pohybu je využíváno goniometrické měření a jednou z možností je použití postupu dle metodiky SFTR vypracované Russem a Gerhardtem v roce 1975.

Vyšetření pasivních pohybů

- je charakteristické vyloučením svalové složky a je

možné rozlišit vyšetření pasivních funkčních pohybů v kloubu a vyšetření kloubní hry (joint play).

Rozsah jednotlivých pasivních funkčních pohybů je vyšetřován ve smyslu omezení hybnosti i ve smyslu zvýšení pohyblivosti (hypermobility). Hodnocení

rozsahu pohybu je provedeno goniometrickým vyšetřením (např. Metodou SFTR). Podle následného srovnání rozsahů pasivního a aktivního pohybu se určí, jestli se jedná o poruchu extraartikulární nebo intraartikulární. rozsahu s druhostrannou končetinou.

Goniometrie

Jedná se o diagnostickou metodu, která se používá k měření rozsahu pohybu v kloubu. Při tomto měření se na lidském těle zjišťuje (ve stupních) úhel, ve kterém je kloub nebo úhel, kterého je možné v kloubu dosáhnout za určitých podmínek (aktivní, pasivní pohyb). Tímto měřením je možné zjistit hodnoty fyzikální, bez ohledu na hodnoty fyziologické (např. bolest, rychlost pohybu apod.) .

Měření rozsahu kloubní hybnosti je součástí klinického vyšetření převážně v rehabilitaci, ale uplatňuje se i v jiných lékařských oborech (např. ortopedie, traumatologie, atd.) .

 Diagnostické metody

Goniometrie je zdánlivě jednoduchá metoda, která však vykazuje určitou nejednotnost u nás i v zahraničí. U nás se goniometrií zabýval Jaroš (1938) a v roce 1955 uveřejnili Hněvkovský a Poláková návrh na jednotné měření rozsahu pohybů v kloubu metodou planimetrickou (plošnou), která zaznamenává pohyb v jedné rovině a pro svou jednoduchost a snadnou zapamatovatelnost se ujala v praxi. Jednou z nejčastěji využívaných a mezinárodně uznávaných metod pro měření rozsahu kloubní hybnosti se stala SFTR metoda, nazvaná podle hlavních rovin, ve kterých jsou prováděny pohyby při vyšetření.

Pomůcky k měření kloubního rozsahu

Měření rozsahu pohybů v kloubu se provádí goniometrem. Tyto pomůcky mohou pracovat na různém principu (např. manuální, elektronický, apod.), jsou různě konstruovány (např. pákový, gravitační), mohou být vyrobeny z různých materiálů(např. hliník, plexisklo, dřevo, apod.) nebo mohou mít různou velikost, která záleží na velikosti vyšetřovaného kloubu (např. Prstový goniometr) (Janda & Pavlů, 1993).Zjištění kloubního rozsahu prostřednictvím goniometru svádí k představě zcela přesného měření, protože je možné z některých goniometrů  (např. SFTR goniometr) odečíst údaj s přesností 1°. V reálných podmínkách se však přesnost měření snižuje, proto je nutné počítat s chybou měření ± 5° (Kříž, 1986).

 
Nulová (výchozí) poloha

Všechny kloubní pohyby jsou měřeny v dané nulové (výchozí) poloze. Tato poloha je odvozena od anatomického postavení těla (vzpřímený stoj, dolní končetiny paralelně, chodidla směřují vpřed, horní končetiny připaženy, předloktí v supinaci a dlaně ve frontální rovině směřují vpřed). Výjimku tvoří nulová poloha pro zevní a vnitřní rotaci, supinaci a pronaci, která vychází ze středního postavení mezi jednotlivými pohyby. Podobně zaujímá nulové postavení horní končetina při horizontální flexi (addukci) a extenzi (abdukci) v ramenním kloubu, kdy výchozí testovací polohou je 90° abdukce v rameni.

Roviny pohybů

Kloubní pohyby a polohy jsou popisovány ve třech základních rovinách, které jsou nazývány jako – sagitální, frontální a transverzální. Mnohé z pohybů se odehrávají také v rovině rotací. Rotace mohou být obsaženy v každé z těchto tří základních rovin. Roviny se vždy vztahují k anatomické poloze těla bez ohledu na to, zda měřený subjekt stojí nebo sedí apod.

Pohyby v sagitální rovině

Tato rovina rozděluje tělo na pravou a levou polovinu. Název této roviny je

odvozen od sagitálního (šípového) švu na lebce, který v této rovině leží. V rovině sagitální, nebo v rovinách jdoucí paralelně s ní, se měří rozsah pohybů ve smyslu: extenze či dorzální elevace, flexe, hyperextenze, anteriorní elevace, kyfózy, lordózy, retroflexe, anteflexe, dorzální flexe, plantární či palmární flexe.

Pohyby ve frontální rovině

Frontální je rovina obličeje nebo přední strany těla, která je kolmá k rovině sagitální.  Její název je odvozen od čelní kosti nebo od koronárního (věnčitého) švu na lebce. Rozděluje tělo na přední a zadní polovinu. V rovině frontální, nebo v rovinách jdoucí paralelně s ní, se měří rozsah pohybů ve smyslu: abdukce, addukce, laterální a mediální elevace či deviace, radiální či ulnární deviace (dukce), valgus či varus, úklon, apod.

Pohyby v transverzální rovině

Rovina transverzální (horizontální) rozděluje tělo na horní a dolní část. Je kolmá na rovinu sagitální a frontální. V rovině transverzální se měří rozsah pohybů ve smyslu: horizontální extenze(horizontální abdukce), horizontální flexe (horizontální addukce) v kloubu ramenním, abdukce či addukce v 90° flexi v kyčelním kloubu.

Pohyby v rovině rotací

Většina rotací probíhá v rovině horizontální, některé také v rovině frontální a

sagitální. Přesto jsou všechny pohyby zaznamenávány v rovině rotací a ne v rovině, v které se aktuálně odehrávají. V rovině rotací se měří rozsah pohybů ve smyslu: zevní a vnitřní rotace, supinace a pronace nebo everze a invereze .

Mezinárodní standardní SFTR goniometr

Tento goniometr byl vytvořen Johnem J. Gerhardtem a představuje tzv. velký, dvouramenný goniometr, který byl speciálně vytvořen pro měření rozsahu pohybu kloubů zvláště končetin v nemocnicích a ambulantních zařízeních.

Goniometr je vyroben z plexiskla a skládá se z těla, které má tvar plného kruhu a dvou ramen, z nichž jedno je k tělu připevněno pevně, druhé rameno je pohyblivé a připevněno ve středu těla. Na těle goniometru jsou patrné tři stupňové škály: 0° - 180°, 0° - 90°, 180°- 360°. Součástí goniometru je také škála v centimetrech a palcích, která je zobrazená na pohyblivém rameni. V literatuře je ještě zmiňován tzv. Mezinárodní standardní kapesní goniometr.

Záznam měření

Zápis hodnot získaných při měření rozsahu pohybů v kloubu je velmi zjednodušený a má minimální požadavky na slovní popis. Všechny pohyby jsou zaznamenány třemi čísly vedle symbolu, označující rovinu, ve které byl pohyb vyšetřován .

Výchozí poloha kloubu je za fyziologických podmínek – nula a je zaznamenána uprostřed, ale za patologických podmínek je číslo jiné. Pohyby, které směřují od středu těla, jsou zapsány vlevo od výchozí polohy (např. extenze, dorzální flexe, abdukce, radiální dukce, zevní rotace, supinace, everze nebo horizontální extenze). Pohyby hlavy a trupu, které směřují vlevo, jsou zaznamenány také vlevo (např. laterální flexe a rotace).

Pohyby, které jdou směrem ke středu těla, jako flexe, palmární (plantární) flexe, addukce, ulnární dukce, vnitřní rotace, pronace, inverze, horizontální flexe a pohyby hlavy a trupu k pravé straně, jsou zapsány vpravo od výchozí polohy. Patologické stavy, které omezují hybnost v kloubu a

tím znemožňují dosažení neutrálního postavení, jsou zaznamenány odlišně. V záznamu není uprostřed nula, ale je na začátku nebo na konci obou čísel. Ve středu je hodnota udávající aktuální výchozí polohu v kloubu (např. u loketního kloubu je výchozí poloha v 30° flexi a dále je možné dosáhnou 90° flexe,extenze chybí a záznam zní: S 0-30-90).

Ankylózy nebo trvalé osové deviace v kloubu v dané rovině se označují dvěma

čísly (např. zápěstí v ankylóze 20 °dorzální flexe, tak záznam zní: S 20-0 nebo zápěstí v ankylóze v nulovém postavení, tak záznam zní: 0-0).

Zásady pro měření

Aby bylo měření rozsahu pohybů v kloubu provedeno co nejpřesněji, je nutné

dodržovat určitá pravidla a postup měření.

Výchozí poloha těla a segmentů je určená a zachovává se po celou dobu měření.

Fixace – do jisté míry ji pomáhá zajistit výchozí poloha těla, ta je však sama nedostačující, a proto je nutná i fixace vyšetřujícím, za pomoci druhého

vyšetřujícího, v některých případech pomocí popruhů nebo vědomě pomáhá při fixaci i vyšetřovaný. Fixace musí být taková, aby během vyšetřování zajistila zpevnění proximální komponenty kloubu, a umožnila pohyb pouze distální komponenty kloubní.

Měření se provádí na odhalené části těla.

Měří se aktivní i pasivní rozsah pohybu.

Nejprve je možné provést několik pasivních pohybů k určení rozsahu a osy pohybu.

Goniometr se přikládá většinou ze zevní strany kloubu a je pouze v lehkém

kontaktu s tělem. Střed (osa) goniometru se přikládá do osy pohybu vyšetřovaného kloubu. Osa pohybu v kloubu určují specifické kloubní

prominence nebo anatomické body, jejíchž stanovení je pro měření velmi důležité. Pevné rameno goniometru jde paralelně s podélnou osou nepohyblivé části těla, pohyblivé rameno jde paralelně

s pohybující se částí těla.

Pokud je to možné, rozsah pohybu v kloubu končetiny by měl být porovnán

s druhostrannou (nepoškozenou) končetinou.

Kontrolní měření by mělo být provedeno vždy stejnou osobou, stejným

způsobem, stejným goniometrem a ve stejnou denní dobu, protože během

dne se mění rozsah pohybu v závislosti např. na bolesti nebo únavě.

Použitá literatura:

Dobeš, M., & Michková, M. (1997). Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a  terapie funkč

ních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga.

Haladová, E., & Nechvátalová, L. (1997). Vyšetřovací metody hybného systému. Brno:  Institut pro další vzdělávání pracovníků Brno.

Janda, V. (1981). Vyšetřování hybnosti: učebnice pro střední zdravotnické školy. Praha:  Avicenum.            Janda, V., & Pavlů, D. (1993). Goniometrie: učební text. Brno: Institut pro vzdělávání 

pracovníků ve zdravotnictví. 

Měkota, K., & Blahuš, P. (1983). Motorické testy v tělesné výchově. Praha: Státní 

pedagogické nakladatelství.

Rychlíková, E. (2002). Funkční poruchy kloubů končetin. Praha: Grada Publishing

Vařeka, I. (1997). Vyšetření pohybového systému. Olomouc: Univerzita Palackého.

Véle, F. (1997). Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing