Téma: Poranění rotátorové manžety ramena

1. Charakteristika ramenního kloubu – základní anatomické struktury.

Kosti ramenního kloubu (viz obr. 1) jsou klíční kost (clavicula), lopatka (scapula) a ramenní kost (humerus).

Tyto kosti spolu tvoří 2 klouby:

a) Gleno-humerální (GH) kloub– běžně nazývaný ramenní kloub, rameno – typ kulovitého kloubu v mělké jamce, což umožňuje pohyb paže dopředu, dozadu i do boku a současně i rotační pohyby.

b) Akromio-klavikulární (AC) kloub – umístěný mezi zevním koncem klíční kosti a akromionem (část lopatky tvořící nejvyšší místo ramenního kloubu, tzn. nadpažek).

\"Koule\" ramenní hlavice – je vrchní část pažní kosti a „jamka“ je glenoid (miskovitá část) vnějšího okraje lopatky, do něhož hlavice zapadá. Okraj glenoidu je rozšířený chrupavčito-vazivovou částí, nazývající se – labrum. Na tuto strukturu se upíná kloubní pouzdro a skupina vazů napomáhající stabilitě ramene (gleno-humerální vazy). Kloubní pouzdro je pokryto tenkou jemnou synoviální membránou.

Rotátorová manžeta je struktura, skládající se ze šlach s příslušnými svaly (vnější svaly- m. supraspinatus, m. teres minor, m. infraspinatus a vnitřní svaly- m. subscapularis), které drží hlavici ramenní kosti v kloubní jamce a zároveň umožňují pohyb a sílu ramenního kloubu (viz obr. 2). Úkolem rotátorové manžety je zajišťovat co možná nejvýhodnější postavení hlavice humeru v glenoidu. Tím je kloub dostatečně centrován a chráněn před poškozením měkkých struktur.

Vakovité struktury – burzy – napomáhají jemnému klouzání mezi jednotlivými strukturami. Největší „subakromiální“ burza ochraňuje šlachy rotátorové manžety od kostní části akromionu (viz obr. 3).

2. Typy poranění rotátorové manžety.

a)  Impingement syndrom (impingement, v překladu náraz) je podráždění svalu rotátorové manžety u úponu, nejčastěji u m.supraspinatus.

Příčinou bývá špatné držení těla a vadný pohybový stereotyp, stereotypní práce s rukama nad hlavou, dlouhé řízení auta, sed u počítače nebo takzvané nadhlavové sporty jako jsou třeba tenis, volejbal, házená a basketbal. K úrazům ramene dochází nejčastěji po pádu na lyžích nebo z kola, při nárazu na mantitel a podobně.

Hlavním projevem je nepříjemná bolest, projevující se při zátěži i v klidu a omezení hybnosti.

Akutní bolest po úraze nebo přetížení může pozvolna vymizet, ale je zde riziko, že přejde do chronicity. Jedná se o neuromuskulární reakci, ochranný mechanizmus organismu, kdy svaly a měkké tkáně zvýší svůj tonus, aby ochránily a stabilizovaly poraněný ramenní kloub a zabránili případnému dalšímu poškozování tkání. Tento stav pak nazýváme zamrzlé rameno.

Z tohoto důvodu je velmi vhodné začít s léčbou hned při prvních obtížích. Léčba chronicity je mnohem delší a složitější a pacienta omezuje ve výkonu běžných denních činností.

b) Subakromiální burzitida se často se projevuje jako součást jiných onemocnění ramenního kloubu jako je impingement syndrom nebo kalcifikující tendinitida.

Burzy jsou váčky naplněné tekutinou (viz obr. 4), uložené mezi svaly nebo klouby a jejich funkcí je odlehčovat třecí místa, uvolnit pohyb.

Vzniká dlouhodobým přetěžováním kloubu nebo jako důsledek úrazu, např. při pádu na rameno nebo prudkém švihu rukou, kdy se poškodí burzy čtyř svalových úponů na hlavici kosti pažní. Bursitidou často trpí lidé, u nichž byla diagnostikována artritida, dna, nebo stafylokokové infekce.

Hlavními příznaky jsou bolestivost v kloubu při pohybu ve všech směrech, bolest v klidu nebo při tlaku na kloub. Kloub bývá na pohmat oteklý, teplý a na pohled zarudlý. Pokud se burza přeplní tekutinou, bývá hmatná pod kůží a viditelná jako měkká boule pod kůží. U infekčního zánětu je bolest intenzivnější a může být přítomná i horečka.

Prevence spočívá v dostatečném prohřátí a protažení svalů před zvýšenou fyzickou námahou nebo jednostranným zatížením. Dále bychom se měli vyvarovat jednostranné zátěži bez přestávek nebo úlevové polohy. Při léčbě používáme chladivé zábaly, masti, odpočinek, znehybnění ramene, protizánětlivé léky, v pokročilém stádiu chirurgický zákrok, po vyléčení nutná prevence spočívající v protahování a posílení svalů a správné držení těla.

c) Kalcifikace šlach rotátorové manžety a m. biceps brachii (caput longum) je postižení, při kterém dochází k ukládání vápenatých solí (kalciumhydroxyapatitu) do šlach svalů. Příčina vzniku nebyla prokázána, většinou se uvažuje o stavech po poškození manžety, hlavně pak musculus supraspinatus, kde je vlivem stlačení měkkých struktur porušeno cévní zásobení, ale jiné teorie tvrdí, že jde o metabolickou poruchu.

d) Parciální či totální ruptura šlach svalů rotátorové manžety

Problematika ruptury manžety souvisí s impingement syndromem a postihuje častěji muže a to po šedesátém roce života, většinou na dominantní končetině. Vzniká nejčastěji u chronických degenerativních změn šlach manžety, které jsou způsobené následkem dlouhodobého přetěžování a množstvím mikrotraumat nebo se objevují po neindikované a opakované lokální aplikaci kortikostereoidů. Akutní ruptura manžety je vzácná a vyskytují se převážně u mladých sportujících lidí nebo jako důsledek masivního traumatu.

Typická je chronická bolest v ramenním kloubu při zátěži, v klidu i noční bolest. Pasivní pohyb v ramenním kloubu je volný, avšak aktivní pohyb může být omezený až do obrazu pseudoparalýzy.

3. Příklady cviků k posílení rotátorový manžety

Rotace ve vzporu klečmo: Dbát na rovná záda a správné držení. Cvik lze provádět bez zátěže nebo se zátěží. V základní poloze při cvičení je třeba si hlídat, aby kyčle zůstávaly nad koleny a rameno v opěrné poloze nad dlaní nebo nad loktem. Rotace je vedena paží pomalým pohybem a pohyb končí několik sekund trvajícím napětím, pak paže se vrací pomalu na zem. Hlava a oči sledují pohyb rotující paže. Směr nahoru nádech a dolu výdech.

1.      Rotace ve vzporu klečmo s rukama na podložce (viz obr. 5).  Účinek cviku je soustředěn na bederní páteř. Podložka by měla být vysoká cca 25 cm. Postup cvičení v úvodní poznámce.

2.      Rotace ve vzporu klečmo (viz obr. 6 a obr. 7). Paže jsou ve výchozí poloze natažené, cvik je zaměřen přední chod hrudní a bederní páteře. Postup cvičení v úvodní poznámce.

1. Obr. 8

   Rotace ve vzporu klečmo na předloktích (viz obr. 8). Tento cvik je zaměřen na hrudní část páteře. Postup cvičení v úvodní poznámce.

1. Obr. 9

   Rotace s tyčí nebo aquhitem za hlavou (viz obr. 9).  Cvičí se vsedě nebo ve stoji. Pomalou rotaci dokončuje nejen tělo, ale i hlava.

Letní semestr: cvičení na posílení rotátorové manžety

1. Zevní rotace ramene s expandérem (na m. teres minor a m. infraspinatus): poloha ve stoje nebo v sedě. Cvičící končetina má loket v pravém úhlu a u těla. Ruka je v neutrální poloze. Expandér zakotvíme na straně necvičící končetiny. Pohyb začneme od maximální možný vnitřní rotaci až po maximální zevní rotaci v rameni. Při pohybu se snažíme mít celou dobu loket u těla (můžem si pomoct ručníkem, který držíme mezi loktem a tělem. Pokud ručník spadne, indikuje to zvedání lokte od těla a důkaz, že cvik provádíme špatně). Nádech je při začátku pohybu a výdech u konce. Svaly manžety jsou vytrvalé svaly, které se cvičí po 20-30 opakování. Pohyb je ale pro mnoha složitý, tak je lepší cvičit 20 sérii jedno opakovaní a pořádně, než 5 po dvaceti a špatně.

2. Vnitřní rotace ramene s expandérem (na m. subscapularis): Obrácený 1. cvik. M. subscapulari nebývá ochablý. Cvičí se jen k zachování rovnováhy vnitřních a zevních rotátorů. Cvičíme 5 serií po 15 opakování.

3. Cvik na m. supraspinatus s expandérem: Výchozí poloha ve stoje a expandér je zakotvený na zemi. Stojíme k němu v boku na necvičící straně a uchopíme druhou končetinou expandér. Je to komplexní cvičení, protože je to kombinace pohybů ve více než jedné roviny. Začiname, že máme končetinu v lehké flexi a  vnitřní rotaci v rameni a mírné flexi v lokti. Pohyb je po diagonále, přičemž kombinujem abdukci, extenzi a zevní rotaci v rameni a extenzi v lokti. Tento pohyb provedeme s výdechem.  Opět jako u prvního cvičení je lepší 20 sérii po jednom kvalitnim opakování, než 5 sérií s 15 odbitých opakování.

4. Kubánský zdvih: Výchozí poloha je ve stoji, držíme jednoručky nebo osu v pronaci. Tento cvik má 3 fáze. V 1 fázi provedeme čistou abdukci v rameni (loket bude ve flexi). V 2. fázi zevní rotaci (loket stále ve flexi). Ve 3. fázi provedeme elevaci ramene a extenzi v lokti. Po ukončení 3. fáze se navrátíme do polohy 2. pak 1. a nakonec do výchozí polohy. Při výchozí poloze je nádech, při 1. fázi výdech, při 2. fázi opět nádech a u 3. fáze opět výdech. Série alespoň 5 a opakovaní do vyčerpání (vyčerpání = kdy nedokážeme správně vykonat cvik či nám dojde síla/výdrž. V žádněm případě nepokračujeme s opakováním pokud cvičení provádíme chybně!).

5. Zevní rotace ramene proti gravitaci: Výchozí poloha je v leže na boku necvičící končetiny. Cvičící končetina je v addukci a vnitřní rotaci ramene a ve flexi v lokti. Ve výchozí poloze nadechnem a s výdechem provedeme zevní rotaci s tím, že loket zůstane spojen v dotyku s tělem. Cvik provedeme 30x po 5 serií.

Dodatek: Můžeme kombinovat všech 5 cviků v jeden cvičební program. Každý cvik provedeme jednu sérii po sobě bez pauzy s maximálním počtem opakování.

5.